性心理障碍的心理咨询
作者：徐汉明
节选自《心理咨询理论与实践》，中国医药科技出版社。
性心理障碍的心理咨询是比较棘手的问题，历史上曾用阉割术咨询过露阴症、恋童症等性变态者，目前主要采取心理咨询、药物咨询和手术等方法咨询性心理障碍。在心理咨询方面，一般认为认知和行为咨询的方法与技术有一定的效果。
经典的精神动力学理论认为，成年人的变态性行为或性心理障碍是儿童的性行为，是一个人在成长发育过程中，由于心理创伤的影响，其性心理发育固着于儿童发育过程中的某个阶段。所以，精神动力取向的心理咨询曾经是咨询性心理障碍的主要手段，目前也还是一个重要咨询方法。动力角度可对性心理障碍产生如下的理解：
性为人与他人发展最强烈、最亲密关系的媒介。
夫妻的性关系是最能反应夫妻之间关系的温度计，受到“万恶淫为首”观念的影响，很多女性不敢正当地表达自己的性欲，甚至，以相反的态度如对丈夫进行“性冻结”、或者以“孩子都生了，还想那事？”为借口来揄挪丈夫，她们自己不讳言性冷淡，因为承认自己性冷淡要比承认自己性欲强更容易些，在后者则有被冠以“淫荡”（如潘金莲）的危险，这种情况放在男性身上，则有被疑为色情狂之倾向；反过来，很多男性怀疑自己性能力下降，因此拼命地滥服一些“壮阳药”，在社会上这表现“吃什么补什么！”这些人并不去深究心理因素在其中所隐含的意义，如男性害怕自己失去男性的尊严，“性欲”的强弱对很多男性而言则代表着“力量”等，同时，社会也缺乏对这样的情形从心理咨询入手的共识，家庭中的性关系尤其难以见人，现代心理动力学则提供了从关系上来看待夫妻性关系的途径。
过去经历的阴影为夫妻关系恶化的始作俑者：
某男A，37岁，机关干部，结婚5年，女儿4岁。自结婚以来就与妻子关系不佳，认为自己是迫于父母的压力，为了尽孝才结的婚，而妻子不顾及他的面子，与他的母亲经常大吵，也经常与他争吵。他在婚前就谈过许多女朋友，并且有过性关系，对他的妻子评价为“不如我以往交往过的80%的女性”。在性方面，俩人自然谈不上和谐，自己知道在性方面没有很大问题，但也没有很大的兴趣。A主动找到心理医生，谈到自己的初恋，在长达一场7年的马拉松式的恋爱失败之后，A心力交瘁，他认为自己再也找不到内心所爱，特别是他以前的恋爱为“柏拉图”式的爱情，这形成了他的择偶模式，即以第一女友为模版的“精神高于肉体”的恋爱模式，A时时将以后所遇见的女性与第一任女友相比较，这也当然地反映在与他的妻子的关系中，当他的妻子在偶尔看到他的日记中的真实情感时，对他作了如下的评价：你只是一个空壳，你的灵魂在她那儿（指第一任女友），夫妻关系由此更加恶化，可以想象，他妻子内心的愤怒通过对其母亲的攻击而得以表达。心理咨询的目的在于让提供病人舒泄内心痼疾的机会，并正视它，澄清它，心理咨询在此方面的特殊类型为夫妻咨询，在咨询的环境下提供夫妻沟通的机会，而在家庭争吵、敌视和冷漠的气氛下是无法实现关系的改善的，性生活就更谈不上质量了。
女性的性欲低下为对性关系中大男子主义的无声抗议：
许多女性的性冷淡的产生是由于男性在性生活方面的粗鲁甚至粗暴而引起来的，心理学研究表明，女性在婚前受理想主义的驱使，对性有着美好的幻想，这种幻想基础为男性的抚爱、甜言蜜语或种种非言语性象征动作，如拥抱、接吻、抚摸等，真正对性交本身受各种说法的影响还是存在着一些恐惧的，男性在新婚之夜的无知或我行我素会彻底打破女性对性爱的美好幻想，在婚后，如果男性在性关系中的我行我素、事前急不可耐、事后一睡了之形成了一种模式，女方会陷入深深的失望之中。张爱铃在她的《倾城之恋》中通过男主人公揭示出一些女性内心对这类男性的看法：婚姻莫若于一种长期卖淫！女性通常会表现为对性生活不感兴趣，不配合也是一种报复：让你也失望！“剃头挑子一头热！”是多数男性在这种关系中的抱怨。在家庭关系中夫妻之间的关系也不满意，比如丈夫与妻子在日常的生活中也表现为相互交流、相互关心不够，这类女性还会表现为经年的妇女病，如月经不调、腰痛等。同样，夫妻咨询提供了夫妻沟通的新途径。
男性性欲旺盛或采用特别的性方式为攻击性转移的表现：
某男B与其妻子结婚时受到其岳父在经济和职位上的支持，为此在家中经常受到其妻子的嘲笑，多年后，B的岳父去世，自己在单位变得有权有势，他开始一改自己在家中的形象，变得颐指气使起来，在性交时一反以前的被动（如有要求时看妻子脸色，或在性生活前后也经常受妻子的奚落），特别在性交方式上他采用了特别的方式：肛交！这让他的妻子既痛苦又说不出口，于是夫妻关系急剧恶化。对于攻击性的认识是弗洛依德晚年的重要贡献，现在大家已经承认，人的本能中存在着攻击性，大到战争的发生，小到婴儿对母亲乳头的啃咬动作。心理学证明，即使最温柔的性关系也包含着攻击的倾向，如在想象中的刺入、或在经期性交（见血）等。大凡性关系是成人之间的游戏，如5-6岁的孩子拿着水枪互相射击一样，只要不损害健康、利于夫妻关系就无妨，而值得注意的是在固定的仪式背后所蕴涵的意义，如B的性交模式的改变等于说：我被你岳父控制这多年，现在轮到我对你进行控制了，性交的模式是控制的象征！在心理咨询中澄清这一点十分重要，因为这种方式让妻子感到痛苦，而这种痛苦反而使丈夫欣快，但丈夫想表达的是上述的“控制”性含义，它也可以通过其他更正常的途径（肛交只是在这种情形下具有不正常的含义）加以表达。
心因性性无能：
多数男性的性无能实际上与心理因素有关。某男C，年龄50出头，其妻小他15岁，结婚时他为37岁，40岁以后患者就开始出现失眠、头痛、食欲差等神经衰弱的症状，看了多家医院、吃了各种药效果不好，患者在心理咨询的过程中终于说出了他的疑虑：我娶老婆时我的性功能还可以，40岁以后我自己觉得体力不如以前，万一我老婆不满意，跟别人跑了，我不是很吃亏！所以从那以后我就在性方面尽量表现得象年轻时一样，但心力的确跟不上，在内心更加担心老婆看不起我，可能会“红杏出墙”，越担心，性方面越差，与老婆的关系也渐恶化，经常受到她的奚落，说我是“老怏瓜一个……”云云，以后就出现了神经衰弱，总担心自己会被抛弃。显然，C的神经衰弱以及性无能的症状与他的疑心病有关，除了对他个人还需作进一步澄清以外（如是否存在着他自己早年的婚外恋史而引起的内疚，最后以投射的方式表现出来），夫妻咨询则提供当面澄清事件的机会，当然，其他咨询如反馈咨询也可帮助患者增强对自己性功能的信心。
性关系为自己父母家庭关系模式的反映：
某女D，35岁，与爱人结婚已经7年，有女儿4岁，平时住婆婆家，婚初与丈夫关系尚可，随着与婆婆关系的恶化，自己与丈夫的关系也逐渐恶化，内心总觉得丈夫不能理解她，在性方面表现相当冷淡，甚至厌烦。在心理咨询中谈到父母关系时说：父亲长期得病，基本在家，需要人照顾，母亲虽然承担了家中内外的一切事物，但并不满意自己的角色，认为这一切都是嫁给了父亲引起来的，在女儿面前从不掩饰对父亲的抱怨，D的丈夫为介绍认识，当时就是看中他的老实、听话，后来才明白，原来自己并不喜欢这样的丈夫，只是照着妈妈的样子走了一遍，然后又象妈妈对爸爸那样对待自己的丈夫。在类似于这样的案例中，长期的精神分析咨询是必须的，因为患者在性关系上反映出来的问题是她早年未解决的我们成为娥底浦斯情结期的问题，不修通这一关系，现实中的关系很难达到和谐。
同居的含义：
很多现代人时髦“同居”，在西方，同居有着非常重要的经济上的原因，排除了来自经济上的羁绊，同居的方式被认为是更“爱情化”的婚姻模式。显然地，同居的重要内容为双方有性的关系，但如果说同居者就奔着“性”的主题而去，则未免有失偏颇。在中国，同居者的比例也逐年上升，当然，最后以婚姻形式为结局者不外乎俩人已经互相了解对方了，或者，女方怀孕了。很多觉得同居比较合适者则有过婚姻的失败史，不愿再次面对“败走麦城”。如甲乙双方以同居方式相处多年，彼此互相了解、欣赏，但就是走不到结婚那一步，这也表现在其中一方乙（女）的工作上，如与父母关系依赖性强、或者在生活中被动的为人处事方式，当甲最终说服乙结婚后不久，乙变得有些神经质、抑郁，最后爆发为歇斯底里发作，俩人关系迅速崩解。在咨询中乙也表现为在即将取得进展时对咨询师的疏远、抵抗，心理动力学将这种情况归咎为内疚情结，即乙害怕因为自己的成功和独立会引起父母的失落，其原型为早年的分离焦虑。这还表现在部分青少年反复复读、成绩失常的行为。
认识领悟疗法是由钟友彬在精神分析理论的基础上结合中国文化的特点创立的一种方法。钟氏（1992）用此方法咨询了33例性变态者，其中有27例发生明显的好转，表明这种方法咨询性心理障碍是有效的。
从行为主义的观点来看，大多数性变态者的行为是按条件反射原理形成的，是通过学习而习得的。所以，在咨询上可采用行为咨询的方式，最常用的厌恶疗法，也可应用想象性内隐致敏法(covert sensitization)。不过这种方法很难让病人接受，而且远期效果较差，很容易旧态复萌。
性身份障碍咨询的是很困难的，要特别重视儿童和青少年性别身份者的咨询。在成年人中，目前也只有心理咨询能够帮助病人接受自己的生物性别，没有一种药物能从本质上减轻病人改变性别的欲望。但现在还没有一个针对性别身份障碍者的个别心理咨询指南。有些专家介绍，当咨询那些对变性手术抱有不现实希望的人时，咨询师最好不要与病人在变性手术方面直接发生冲突。当病人自己请求咨询时，当病人接受了其他医生的转诊建议时，心理咨询才可能是合适的。性别身份障碍的病人比较适合集体心理咨询，特别是在参与咨询的集体成员都有一样问题时，心理咨询的效果较好。
心理咨询还可以帮助病人解决一些他所面临困难，帮助他们处理在现实生活所遇到的各种冲突。在变性手术前后，心理咨询对于手术的选择，术后新生活的适应都有非常重要作用。因为，选择变性手术不是一件很容易做到的事情，在这个过程中会遇到许多难以应对的困难与矛盾冲突。在手术之后，一个新生的人又要面对许多新挑战。手术改变了他们身体的性解剖特征，使他们的“身心”得到统一。手术让过去最令人痛苦的问题得到了解决，也带来了更多的社会心理问题。这些问题若处理不好就会产生新痛苦。Junge(1986)经过20年的追踪观察，他发现约10—15%的术后病人感到不满意，自杀率达2%。
